| 企 业 名 称 | |||||
| 补 换 理 由 |
企业法定代表人 指定代表或委托代理人签字： 或负责人签字： 企业印章： 年 月 日 年 月 日 |
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| 执 照 正 本 | 遗失（交回）编号 |
补换 编号 |
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| 执 照 副 本 | |||||
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报 刊 挂 失 记 录 |
（将报样剪贴，并注明报刊名、日期、版面） |
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| 备 注 |
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| 领照人签字 | 联系电话 | ||||
| 发照人签字 | 领照日期 | ||||
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